A Unimed Vera Cruz foi condenada a custear a cirurgia bariátrica e pagar indenização, por danos morais, de R$ 6 mil, a uma consumidora de São Luís, por não haver autorizado o procedimento quando a beneficiária ainda era associada ao plano. A decisão da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) manteve o entendimento do Juízo de primeira instância.

A operadora recorreu ao TJMA, sustentando que a apelada não possui mais nenhuma relação com o plano; que não houve recusa de autorização para a realização do procedimento; que o caso necessitava da realização de perícia médica, a fim de determinar se a paciente possuía índice de massa corporal acima de 35, configurando-se a hipótese de cobertura obrigatória; que a perícia não chegou a ser realizada por “inatividade da recorrida frente ao processo”; e que não houve dano moral.

O desembargador Paulo Velten (relator) explicou que, embora defenda que a apelada não possui mais vínculo com o plano de saúde, a Unimed Vera Cruz reconhece que a autorização para a realização da cirurgia bariátrica foi solicitada quando ela ainda mantinha relação com a operadora. O magistrado disse que, dessa maneira, o término de vigência não é motivo suficiente para afastar o direito da apelada.

Paulo Velten destacou que a operadora dispensou a produção de provas, em audiência, e nem sequer demonstrou ter notificado a beneficiária acerca da perícia a ser realizada. Completou que, em que pese não seja possível afirmar que a apelante se recusou de forma expressa a autorizar a cirurgia, a ausência de prova desse fato impeditivo do direito alegado – cujo ônus da prova cabia ao plano de saúde – conduz ao acolhimento das alegações da apelada, no sentido de que a operadora “não autorizou a cirurgia […] não sabendo a autora os verdadeiros motivos da negativa”.

Para o relator, isso é o que basta para demonstrar o acerto da sentença na parte em que reconheceu a ocorrência do ato antijurídico, não tendo a operadora respeitado os prazos previstos para responder à solicitação da consumidora, além de ter perdido a oportunidade de demonstrar que a apelada não preenchia os requisitos para custeio da cirurgia, na medida em que o plano de saúde não realizou a perícia extrajudicial necessária para resolver o conflito.

Velten observou que o dano moral, na hipótese, é considerado presumido, em razão do agravamento da condição psicológica de quem já se encontra fragilizado pela própria enfermidade. O relator manteve o valor fixado pela Justiça de 1º Grau.

Os desembargadores Jaime Ferreira de Araújo e Marcelino Everton também negaram provimento ao recurso da Unimed Vera Cruz. (Apelação Cível nº 55.456/2016)